Os laboratórios de análises clínicas operam, inevitavelmente, com perdas. Algumas delas são impostas por leis, como - por exemplo - o uso de controles internos e externos. Existem, ainda, perdas com calibrações, repetições, diluições, desestabilização de reagentes e paradas de equipamentos. Até o momento, eram desconhecidos em que valores estas perdas ocorriam, fato este que impede o controle do gestor sobre estes processos. O setor de bioquímica nos laboratórios pesquisados representa em média 50,26% do total de exames e os 12 mais usuais, identificados no presente estudo, atingem 73,19% do setor. Esta investigação tem por objetivo quantificar deforma percentual as diversas modalidades de perdas existentes por tipo de exame e por porte de laboratório haja vista que o conhecimento destes percentuais de perdas é muito importante, pois possibilita alertar os gestores sobre quais os exames dos seus laboratórios estão tendo perdas fora da normalidade em se tendo como base os resultados desta investigação. A partir disso, os gestores têm indicativo das causas destas perdas, oportunizando - de forma metódica e científica -, a propositura de planos de ações para melhorar os processos produtivos, ao reduzir oscustos variáveis (de produção) por meio da alteração de rotinas, substituição de reagentes, controles, calibradores, troca de equipamentos, terceirização de exames. A metodologia usada foi a análise de 12 exames comumente mais realizados no setor de bioquímica em 39 laboratórios clínicos. Concluiu-se que a principal causa de perda no setorda bioquímica para laboratórios de todos os portes decorre do uso inadequado dos controles internos, seguida pelas repetições de testes para confirmações de resultados. Para laboratórios de pequeno porte, especificamente, a terceira causa de perda são as calibrações, seguidas do uso de controles externos e da desestabilização de reagentes e não registraram perdas por parada de equipamentos. Já para laboratórios de médio porte, a terceira causa de perda são as calibrações, seguida do uso de controles externos, desestabilização de reagentes e parada de equipamentos. Para os de grande porte, a terceira causa de perda é por parada de equipamentos, seguida pelas calibrações e pelo uso de controles externos e não registraram perdas por desestabilização de reagentes. A produção própria dos exames de Amilase, Fosfatase Alcalina e Gama GT, conduziram a perdas acima da média do setor da bioquímica e de forma independente do porte laboratorial. A conclusão deste estudo recomenda que os gestores dos laboratórios clínicos se concentrem nas políticas de produção no tocante aos processos de uso dos controles internos, critérios de repetição de exame e de terceirização dos parâmetros citados.
No setor das análises clínicas, existem diversos tipos de perdas: repetições para confirmação de resultados, repetições por obrigação legal, diluições, volume residual de reagentes, parada intempestiva de equipamentos, desestabilização de reagentes, calibrações, controles internos (comercial de reagentes), controles externos (programas de proficiência), controles interlaboratoriais. Todos os laboratórios clínicos operam com perdas e algumas delas são impostas por leis, conforme a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) que, na Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) 302/2005, estabelece as regras de funcionamento dos laboratórios clínicos. O regulamento deixa claro que, para a obtenção do Alvará sanitário/Licença de funcionamento, os mesmos devem monitorar a fase analítica por meio de controle externo e interno de qualidade, fato que obriga os laboratórios a perderem testes, implicando, com isso, o uso adicional de reagentes.
O controle interno, além de atender as obrigações legais, visa a monitorar as variações das provas analíticas, buscando, assim, assegurar a confiabilidade dos resultados. Ele consiste na análise diária de amostra-controle com valores dos analitos conhecidos para avaliar a
precisão dos ensaios, visando a criticar o funcionamento e a eficiência dos procedimentos laboratoriais e, assim, fornecer resultados válidos que possam contribuir com eficácia no estabelecimento do diagnóstico pelo médico. Lopes (2003) e Leite et al. (2003) asseguram que
a qualidade de qualquer análise bioquímica depende da metodologia empregada e de um adequado controle de qualidade rotineiramente utilizado no laboratório. Conforme Chaves e Marin (2010), os ensaios de proficiência visam à garantia daqualidade, a um diagnóstico preciso e à minimização dos impactos negativos na saúde dos pacientes. Chaves (2010) afirma que, com a qualidade melhorada, os desperdícios podem ser evitados, reduzindo custos e aumentando a produtividade. Alguns laboratórios também utilizam o controle interlaboratorial. Para Alves et al. (2004), esta modalidade de controle é uma ferramenta que pode levar ao incremento na qualidade dos laboratórios que participam do processo. Segundo Maluf, Silva e Vidigal (2011), outra forma de controle é a avaliação periódica da comutatividade, que visa a monitorar a equivalência de resultados de exames quando realizados em diferentes equipamentos. Abreu (1993) pondera que, em laboratórios, a melhoria da qualidade pode ser confirmada pela diminuição da repetição de exames, o que gera agilidade na entrega dos resultados e maior confiabilidade dos analistas e dos clientes. Outros tipos de perdas se referem às calibrações de equipamentos. Para a Anvisa, na RDC 302/2005, calibração é o conjunto de operações que estabelece, sob condições específicas, a correspondência entre valores indicados por um instrumento, sistema de medição ou material de referência, e os valores correspondentes estabelecidos por padrões. Façanha e Prestes (2012) abordam as seguintes causas para perdas em exames: por parada de equipamento, repetições para confirmações de resultados, repetições por obrigações legais, desestabilização de reagentes e realização de calibrações e controles. Estas perdas têm custo na produção dos exames. Elas devem ser registradas e gerenciadas a fim de aperfeiçoar o processo de produção, reduzindo o gasto com as mesmas. Os autores utilizam o método de custeio marginal para calcular o custo dos exames, onde cada produto absorve somente os custos que incidem diretamente sobre si próprios; e os custos fixos (mão de obra, água, luz
telefone) não são associados diretamente aos exames, evitando, com isso, as distorções dos critérios de rateio. Para eles, os custos de produção são: custo nominal (reagentes), consumíveis, calibradores, controles, perdas, material de escritório, material descartável e manutenção de equipamentos da produção. O resultado da soma destes itens é o custo de produção do exame. Logo, gerenciar as perdas em laboratórios clínicos é uma importante estratégia de redução no custo final dos exames. Façanha e Prestes (2008) discorrem que é preciso maximizar a capacidade produtiva, evitando a ociosidade e os desperdícios operacionais. Mugnol e Ferraz (2006) afirmam que o cálculo do custo real de um exame é muito complexo e que é preciso considerar o nível de repetições necessárias à liberação de um resultado. Os testes consumidos com a calibração do equipamento, e para o controle do analíto, as perdas são inerentes à própria metodologia empregada e às possíveis falhas dos instrumentos utilizados. A literatura especializada afirma que a existência das perdas inerentes a pouca estabilidade ou curta validade de alguns reagentes descartados sem que sejam utilizados em sua totalidade. Conhecer, pois, o real custo do exame e saber quantidade de testes perdidos são
informações capazes de fundamentar a tomada mais segura de decisões simples, como - por exemplo - a modificação de rotinas de trabalho e a terceirização de exames. Nesse viés, estão até decisões de maior grau de complexidade, como a aquisição de novos equipamentos e a
mudança do perfil da empresa. A gestão das perdas permite ao laboratório a oportunidade de promover, de forma eficiente e efetiva, a utilização dos recursos disponíveis. É preciso avaliar de forma simultânea a produtividade, a qualidade e os custos, não sendo mais aceitável priorizar os dois primeiros sem considerar o terceiro. Alves e Ogushi (2006) asseguram que, em um mercado cada vez mais exigente e competitivo onde há necessidade de produzir exames e o comprador do serviço determina o preço, é preciso diminuir as perdas e racionalizar os custos e manter a qualidade do produto final. Rust, Zahorik e Keiningham (1994) destacam que, apesar de a qualidade ser necessária em muitas empresas, a lucratividade - nos dias de hoje -, não é garantia de lucros haja vista que os principais efeitos da qualidade sobre os lucros se dão através da obtenção de menores custos devido ao aumento da eficiência, da retenção maior de clientes, da maior atração de novos clientes e do potencial para cobrar preços mais altos. Estes relatos destacam a importância de se conhecer valores razoáveis de perdas aceitáveis no setor de bioquímica, uma vez que estes exames representam em média 50,26% do total de exames produzidos (pequeno porte = 50,05%; médio porte = 46,52% e grande porte = 54,23%), impactando, sem dúvidas, na rentabilidade do parque produtivo do laboratório. A apuração do percentual de perdas do setor de bioquímica, ou dos custos com as perdas neste setor, é muito importante, pois poderá indicar aos gestores quais os exames estão tendo perdas em excesso e, a partir daí, ter uma chance de aumentar seus resultados, diminuindo os custos de produção. Para Maher (2001), a baixa qualidade de produtos implica não somente custos de perder clientes, também custos de materiais perdidos no processo de produção - as chamadas perdas de produção. Aperfeiçoando o processo de produção em seu início, a qualidade melhora e seus custos caem como resultado da eliminação ou redução de produtos defeituosos, em estágios posteriores. Os clientes, então, recebem produtos de melhor qualidade com menor preço. Berlitz e Haussen (2005) discorrem que a perfeita adequação entre qualidade e custos é meta permanente no gerenciamento de processos, técnicos ou administrativos, em laboratórios clínicos. Apesar de todo laboratório clínico operar com perdas, há pouco controle sobre elas. Ainda não existem padrões de normalidade ou anormalidade definidos para as perdas, o que gera a necessidade de conhecê-las e quantificá-las para melhorar a eficiência dos parques produtivos dos laboratórios clínicos brasileiros. A determinação dos valores razoáveis ou aceitáveis de perdas em laboratórios clínicos de pequeno, médio e grande porte - para os exames com maior demanda presentes no setor de bioquímica - deve permitir identificar níveis elevados destas perdas e estabelecer métodos gerenciais que proporcionem a redução para patamares aceitáveis, diminuindo, assim, os custos de produção destes exames laboratoriais, colaborando para o incremento da competitividade da organização. E este é o nosso desafio.
Este estudo envolveu laboratórios de quatro regiões do País durante um período de cinco anos e utilizou uma ferramenta que executa o cálculo dos custos e analisa a rentabilidade dos laboratórios clínicos, detalhando a rentabilidade individual de parâmetros/exames, clientes/convênios, equipamentos e setores/áreas dos laboratórios. Também testa em tempo real tabelas de preços de exames e compara de forma dinâmica tabelas de preços entre clientes. Igualmente calcula o desempenho geral da organização através de dezenas de indicadores, determina o ponto de equilíbrio e fornece subsídios para o planejamento orçamentário e análise de negócios. Isto permite a padronização da coleta de dados, tornando os resultados comparáveis entre si. (FAÇANHA; PRESTES, 2008). Para a realização deste estudo foram considerados os 12 exames comumente mais
realizados no setor de bioquímica dos laboratórios de pequeno, médio e grande porte, que representam em média 73,19% deste setor (pequeno porte = 80,59%; médio porte = 75,59% e grande porte = 63,37%). São eles: glicose, creatinina, ácido úrico, colesterol total, colesterol HDL, triglicerídeos, uréia, fosfatase alcalina, transaminase oxalacética (TGO), transaminase pirúvica (TGP), gama-glutamil-transferase (Gama-GT) e amilase. Foram definidos como de pequeno porte laboratórios que realizam mensalmente até 14.999 mil exames, médio porte os que realizam de 15.000 a 49.999 exames e de grande porte aqueles que realizam 50.000 ou mais exames, sendo que 12 laboratórios foram classificados na categoria de pequeno porte (30,77%), 16 enquadraram-se na categoria de médio porte (41,02%) e 11 foram considerados de grande porte (28,21%).
Foram estudados 39 laboratórios de análises clínicas no período de janeiro de 2008 a dezembro de 2012, estabelecidos nos seguintes estados: Rio Grande do Sul, Santa Catarina, São Paulo, Espírito Santo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Bahia, Alagoas, Goiás e Mato Grosso. Todos os dados foram obtidos através do banco de um Sistema de Gestão Laboratorial implantado nas empresas estudadas. Este sistema baseia-se no método de custeio marginal, onde os custos fixos do laboratório (custos que não variam com o volume de produção) são separados dos custos variáveis (custos que variam com o volume da produção) e toda a mão de obra, seja direta ou indireta, é alocada como custo fixo. Os custos com perdas encaixam-se nos
custos variáveis (de produção) e foram registrados no arquivo “Folhas de Verificação do Cliente”, tendo como fonte os registros gerados pelos equipamentos, registros de planilhas do setor e informações dos analistas e técnicos que realizaram os exames. As perdas foram calculadas em percentagem. Primeiro, verifica-se o número de exames vendidos por tipo de exame em um determinado período (6 meses, por exemplo). No passo
seguinte constata-se o número de exames perdidos com controles internos, controles externos, calibrações, desestabilização de reagentes, parada de equipamentos, repetições para confirmações e diluições no mesmo período. Finalmente, calcula-se a percentagem destes exames em relação ao número de exames vendidos, obtendo-se, assim, a percentagem de exames perdidos. Visando à depuração dos dados iniciais, foi utilizada a estatística da média podada. Para os de pequeno porte foi podado 1 laboratório para o exame da amilase. No caso do médio porte foram podados 4 laboratórios, um por exame, nos seguintes exames: amilase, colesterol total, fosfatase alcalina e glicose. Já para os de grande porte foram podados 4 laboratórios, 1 por exame, nos seguintes exames: colesterol HDL e total e 2 por exame para o triglicerídeos. Para a classificação dos tipos de perdas existentes no setor, usou-se o método seguinte método: Os dados foram lançados numa planilha de cálculo para determinação da quantidade percentual por tipo de perda, por porte laboratorial e por exame. Foram calculadas as seguintes estatísticas para todos os exames e portes: média percentual de perdas dos exames, média geral de perdas por porte, desvio padrão das perdas por exame, média das perdas mais um desvio padrão e média geral destas somas por porte laboratorial. Estas estatísticas nos serão úteis na discussão dos resultados e nas considerações finais como possíveis conclusões.
A principal causa de perda no setor da bioquímica, para laboratórios de todos os portes, decorre dos controles internos, seguida pelas repetições de testes para confirmações de resultados, conforme o Quadro 5 ao mostrar que somente estas duas causas são responsáveis por valores que variam de 85,90% a 91,40% do total das perdas do setor de bioquímica dos laboratórios. Analisando os Quadros 1, 2 e 3, cujo resumo se encontra no Quadro 4, percebemos que, para laboratórios de pequeno porte, a terceira causa de perda são as calibrações, seguidas do uso de controles externos e da desestabilização de reagentes. As exceções ocorreram nos exames amilase, glicose e triglicerídeos. Estes laboratórios não registraram perdas por parada de equipamentos. Já para laboratórios de médio porte, a terceira causa de perda são as calibrações, seguida do uso de controles externos, desestabilização de reagentes e parada de equipamentos. As exceções ocorreram nos exames amilase, glicose e triglicerídeos. Para os de grande porte, a terceira causa de perda é por parada de equipamentos, seguida pelas calibrações e pelo uso de controles externos. Eles não registraram perdas por desestabilização de reagentes. É importante ressaltar que o fato de não existirem registros em algumas situações, conforme descrito anteriormente, não significa a inexistência de eventos relativos às perdas e sim que poderá ter havido falha humana neste momento. Os Quadros 6, 7 e 8 apresentam, respectivamente, as médias do total de perdas por exame e do setor e o desvio padrão para os laboratórios. Eles nos permitem observar a importância daquilo que chamamos valores razoáveis de perdas aceitáveis no setor de bioquímica. Fica evidente que o limite de um desvio-padrão conduz a valores incompatíveis de custos decorrentes das perdas, se forem considerados os atuais níveis médios de remuneração dos exames do setor da bioquímica. Isto fica mais crítico pelo fato de que o Governo é o maior comprador dos serviços de análises clínicas do País e, normalmente, a tabela adotada é a do Sistema Único de Saúde (SUS), muitas vezes com desconto. Os Gráficos 1, 2 e 3 apresentam, respectivamente, as médias do total de perdas por exame e por setor e o erro-padrão para os laboratórios de pequeno, médio e grande porte. Fica evidente que significativa parte do erro-padrão estimado decorre, principalmente, do desvio-padrão e este é influenciado somente por três exames: Amilase, Fosfatase Alcalina e Gama GT. Estes exames são os únicos que apresentam perdas acima da média do setor de bioquímica nas amostras analisadas. Essa observação enseja que os gestores laboratoriais devem se preocupar na tomada de decisão sobre uma correta política de produção dos referidos parâmetros.
Os Gráficos 1, 2 e 3 apresentam, respectivamente, as médias do total de perdas por exame e do setor e o erro padrão para os laboratórios de pequeno, médio e grande porte.
Independentemente do porte do laboratório, este estudo mostra - confirmando o princípio de Pareto - que somente duas causas de perdas de exames são responsáveis sozinhas por valores acima de 85,90% do total das perdas (laboratórios de grande porte), atingindo 91,40% (porte médio) e 89,38% (pequeno porte). Conclui-se que os gestores dos laboratórios clínicos devem concentrar sua atenção prioritariamente em duas causas: 1a - Perdas por uso indevido de controles internos e 2a - Perdas por repetição excessiva de exames. Ainda: somente três exames (Amilase, Fosfatase Alcalina e Gama GT) apresentam perdas acima da média do setor de bioquímica nos três portes, o que se observa nas amostras analisadas. Estas constatações evidenciam que os gestores laboratoriais devem se preocupar na tomada de decisão sobre uma correta política de produção, padronizando procedimentos que disciplinem os processos de uso dos controles internos e repetição de exames (confirmatórios, diluições) e de terceirização dos parâmetros citados, com perdas sistematicamente acima da média. A adequada gestão destes três processos (uso dos controles internos, repetição de exames e terceirização), certamente irá diminuir os custos de produção e aumentar a produtividade da operação, contribuindo, assim, para o almejado aumento da competitividade dos nossos laboratórios clínicos.
À direção da Unidos Consultoria e Treinamento, pela disponibilização do Sistema de Gestão Laboratorial Custo Certo.
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